Söyleşiler Makaleler Videolar İletişim Basından

Ülkemizde Sağlık Hizmetlerinin Finansmanında Yeni Gelişmeler: Kamu ve Özel Sigorta Sistemlerine Kısa Bir Bakış

Prof. Dr. M. Raşit TÜKEL
15 Mayıs 2011 -Hekimedya. Org


Genel Sağlık Sigortası

Sağlıkta Dönüşüm Programının temel dayanaklarından birini, esas olarak prime dayalı bir sigorta sistemi olan Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturuyor. Bu sistem, çalışıp çalışmadığına bakılmaksızın, 18 yaşın üstünde olan ve belirlenen yoksulluk sınırının üzerinde (asgari ücretin 1/3'ünden fazla) gelire sahip kişilerin, belirli miktarlarda prim ödeyerek sigortalı olmaları üzerine kuruludur.

GSS sisteminde, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) finanse ettiği hizmet, Temel Teminat Paketinin kapsamıyla sınırlandırılır. Diğer bir ifadeyle, sağlık hizmetinden yararlanacak olanlar, kapsamın dışındaki hizmetler için ayrıca ödeme yaparlar. Bu, “temel teminat paketi” dışında kalan tüm sağlık hizmetlerinin paralı hale gelmesi; sonuçta da dar gelirli kesimin “paket”in dışındaki sağlık hizmetlerinden yararlanamaması anlamına geliyor.

Bu sistemde, ödenmemiş primler nedeniyle devlete borçlanan, aynı nedenle sistemin dışına çıkartılarak sağlık sigortasının kapsadığı hizmetlerden yararlanamayanların sayısının giderek artacağını öngörebiliriz. Bağ-Kur’luların %60’ının primlerini ödeyemediği için sağlık hizmetlerinden yararlanamadığını hatırlayalım.

Bilindiği gibi, GSS’ye prim ödeme zorunluluğunun başlangıcı, 1 Ekim 2010 olarak bildirilmiş; ancak daha sonra 1 Ocak 2012 tarihine ertelenmişti. Yeniden bir değişiklik olmazsa, 1 Ocak 2012 tarihinde GSS zorunlu prim ödemeleri başladığında, hiçbir biçimde sosyal güvencesi olmayanlar; 18 yaşından büyük olan işsizler, köylüler ve ayda 30 günden az SSK bildirimi olanlar, SGK’ya her ay GSS primi ödemeye başlayacaklar.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar GSS yasası, prim ödemeden muaf tutulacak kesimi Yeşil Kartlı olarak ayrıca tanımlamıştır: Harcamaları, taşınır ve taşınmaz malları dikkate alınarak tespit edilecek aile içindeki gelirin, kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlara Yeşil Kart verilecek; bu kişiler GSS’li değil Yeşil Kartlı olacakları için de prim ödeme yükümlülüğü taşımayacaklardır. Sonuç olarak, 2012 yılından itibaren GSS’li olup da primlerini düzenli ödeyemeyen ya da bir nedenle prim borcu olan vatandaşlar GSS’nin kapsamı dışında kalacaklar; prim borçlarını ödeyene kadar da sağlık hizmetlerinden yararlanamayacaklardır.

GSS güvencesinde olanlar için ise, zaman içinde sağlık hizmetlerinden kapsamlı bir şekilde yararlanmanın giderek zorlaşacağına tanık olacağız. Temel teminat paketinin kapsamındaki olası daralmalar, GSS üzerinden sağlık hizmeti alanların daha fazla cepten ödeme yapmasını gündeme getirecektir. Kamusal olarak sağlanan sağlık hizmetlerinde hastaneye kabul ve ilaçlar için katkı payı olarak kullanıcı ücretlerinin alınmaya başlanması, orta gelir düzeyine sahip kesimi özel sigorta sözleşmesi yapmaya teşvik edici bir işlev görmektedir. Hatta şunu söylemek de yanlış olmaz: Gelişmekte olan ülkelerde katkı payları, orta sınıfları sigorta sistemine dahil etmeye ikna etmenin ve sigorta işlemlerini özel sektöre daha fazla açmanın bir yolu olarak kullanılmaktadır. Bu noktada, neoliberal sağlık sisteminin, isteğe bağlı “tamamlayıcı sağlık sigortası”nı teminat dışı sağlık hizmetlerinin finasmanı için yeni bir seçenek olarak topluma sunduğunu görüyoruz.

Özel sağlık sigortasının yeni biçimi: Tamamlayıcı sağlık sigortası

2005 yılı Aralık ayında yapılan ve Sağlık Bakanlığı tarafından da desteklenen “Sağlık 2015 Çalıştayı”nın raporunda, 2015 yılında Türkiye’de olması beklenen sağlık ortamı üzerine değerlendirme ve öngörülerde bulunulmuştur. Bu raporun sonuçlarından biri, 2015’te tamamlayıcı özel sağlık sigortaları nüfusun yüzde 15’ini kapsamış olacağıdır.

2011 yılı Nisan ayı içinde bir sigorta şirketi yetkilisi tarafından yapılan açıklamayla, tamamlayıcı sağlık sigortası, bir lüks değil ihtiyaç olduğu vurgulanarak kamuoyunun dikkatine sunulmuş oldu. Söz konusu açıklamada da yer aldığı gibi, tamamlayıcı sağlık sigortasını savunanların temel varsayımı, sağlık hizmetlerinın finansmanının vergilerle ya da primlerle karşılanmasına bakılmaksızın, hiçbir sistemin tüm sağlık risklerini karşılayamayacağı üzerine kuruludur. Bu yaklaşım, prim ödemeleri yoluyla, finansal riskin özel sigortalarla paylaşılacağını ve sağlık hizmeti kullanıcılarının sağlık hizmetine kesintisiz erişimlerinin sağlanacağını ileri sürer. Sigorta sektörü, tamamlayıcı sağlık sigortasını, özel sağlık sigorta şirketlerince sunulan, isteğe bağlı olarak Genel Sağlık Sigortası‘nın temel teminat paketine ek olarak satın alınabilen, hem risk paylaşımı hem de maliyet kontrolü üzerine etkili bir model olarak tanımlamaktadır. Sigorta şirketi yetkilisinin açıklamasında, tamamlayıcı sağlık sigortasının Sağlık Bakanlığı, SGK ve Hazine Müsteşarlığının gündeminde olduğu da vurgulanmıştır.

Bu noktada konuya bir not düşelim: 17 Nisan 2008 tarihinde TBMM’de kabul edilen, 5754 sayılı Değişiklik Yasası’nın 58. Maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 98’inci maddesine yapılan ekleme; “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usûl ve esaslar, kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” diye ifade edilen ama henüz uygulanmayan bir hüküm içermektedir.

Özel sağlık sigortası, kamu sistemi ile özel sektör arasında tercih olanağı sunulan ve tercihini özel sigortadan yana kullanan belirli bir kesim tarafından kullanılmaktadır. Türkiye’de özel sağlık sigortasına sahip 1.5 milyon kişi bulunduğu ve bu kişilerin sosyal güvenlik kuruluşlarına prim ödemelerine karşın, devletin sunduğu sağlık hizmetinden hiçbir şekilde yararlanmadıkları belirtilmiştir. Tamamlayıcı sigorta ise, kamu sağlık sigortasının muadili olarak ortaya çıkan özel sigortadan farklı olarak, kamu sisteminin kapsamına girmeyen ya da ancak katkı payı karşılığında sağlanan hizmetleri finanse etmektedir. Bu nedenle de, tamamlayıcı sağlık sigortasına uygulama alanı bulunabilmesi için, öncelikli olarak kamunun taahhüt ettiği temel teminat paketi ile hizmet alan kişinin talebi arasında bir fark oluşturulması gerekiyor. Temel teminat paketinin kapsamı ne kadar daraltılırsa, cepten ödemeler ve katkı payı ödemeleri o kadar artacaktır. Tamamlayıcı sağlık sigortasının, ülkemiz özelinde, GSS’nin kapsamadığı hizmetler, GSS’nin katkı payı aldığı hizmetler ve GSS’nin kapsamasına rağmen sınır getirdiği işlemleri içereceğinden söz edebiliriz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası uygulanmaya başlandığında iki farklı teminat paketiyle karşılaşıyor olacağız: Biri kamuya ya da diğer bir ifadeyle Genel Sağlık Sigortası’na ait teminat paketi, diğeri ise tamamlayıcı sağlık sigortasına ait teminat paketi. SGK, bu uygulamayla hem sağlık hizmetinin alındığı kuruma hem de sigorta şirketine ayrı faturalandırmalarla geri ödeme yapacaktır.

Avrupa ülkelerinde tamamlayıcı sağlık sigortalarının payının giderek büyüdüğünü görüyoruz. Örneğin, 2000 yılında Fransa’da nüfusun %85’inin tamamlayıcı sağlık sigortalarından yararlandığı bildirilmiştir. Tamamlayıcı sağlık sigortalarının büyümesi için, kamu sigortası tarafından karşılanan tedavi ve uygulamaların belirli bir bölümünün kapsamdan çıkartılması gerektiğini özellikle belirtmemiz gerekiyor. Kapsamdan çıkarmanın birçok ülkede görülen bir örneği, diş sağlığı hizmetleridir.

Tüketici anlayışı ve hasta tercihi

Özel sigortalar, GSS’ye ödenecek prim dışında, ayrıca bir özel sigorta şirketine prim ödeme karşılığında, kişiye, istediği yerden sağlık hizmeti almayı; diğer bir ifadeyle, sağlık hizmeti alan kişilerin hekim ve hastane seçme konusundaki olanaklarını genişletmeyi vaat etmektedir. Öngörülen sağlık sisteminin, hastaları kendi tercihlerini yapmaya teşvik eden yönü nedeniyle ilk planda hizmet alanlara cazip gelmesi beklenebilir. Hastalara nerede istiyorlarsa orada tedavi olma tercihinin sunulması, sağlık hizmeti sunucuları arasındaki rekabetin desteklenmesi anlamına gelir; bu da kamu ve özel sektörler arasındaki sınırların giderek kaybolmasına karşılık gelecektir. Hasta tercihinin temel alınması, planlamanın tam karşısında yer alır; bu durumda da tüm nüfusun sağlık hizmetlerini düzenleyecek sistemin istikrarı ile bireysel tercihler karşı karşıya gelmiş olur.

Yeni sistem, insanları, sağlık hizmetlerini bir tüketim malı, kendilerini de bunun bedelini ödeyen tüketiciler olarak görmeye yöneltiyor. Üstelik de hasta olmamak yönünde bir tercihte bulunma hakları bile olmadan! Tüketici anlayışı ve hasta tercihinin öne çıktığı bir sağlık sisteminin sonuçlarından biri de, pahalı ve tedavisi zor hastaların, finansal açıdan çekici olmaması nedeniyle, özel sektör ve sınırlar kaybolduğu ölçüde kamu sektörü tarafından tercih edilmek istenmemesidir. Hastanın gereksinimi değil de hastanenin verimli çalışması öne çıktığında, karmaşık vakalardan uzaklaşma, ileri düzeyde standartlaşmış, düşük risk taşıyan işlemlere ise bir yönelme olduğu biliniyor.

Sonuçta, hasta tercihini temel alan bir sağlık sistemi, rekabeti artırıcı ve devleti mümkün olduğunca sağlık alanından geri çekerek sorumluluklarının önemli bir kısmını piyasaya bırakmayı öngören bir sistemdir. Devletin sağlık alanından geri çekilmesi ise, vatandaş için, sağlık hizmetini GSS primlerinin yanı sıra, cepten ödemeler ve zamanla özel sigortalar için yapacağı prim ödemeleriyle finansa etmesi anlamına gelir.

Muayene ve ilaç katılım payları

Cepten ödemelerden söz ederken, ülkemizde halihazırda, GSS’li olanlar tarafından sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için ödenen muayene ve ilaç katılım paylarına ve bunları vatandaşa yüklediği toplam maliyete kısaca değinelim.

Katılım payları, hastaların, aldıkları hizmetin bir bölümünün ödemesini sağlamak üzere sigorta kapsamına giren hizmetler için yaptıkları ek ödemeler olarak tanımlanır. En olumsuz etkilenen kişilerin daha güçsüz ve daha sessiz olmaları nedeniyle, katılım payı uygulaması, sigorta primlerinin artırılmasına göre siyasi bakımdan daha kolay bir yol olarak görülmektedir. Bu uygulama, yüksek gelir grubundaki kişiler için önemli bir sorun teşkil etmezken, yoksul hastalar için gerekli ve önemli hizmetlere ulaşımı azaltabilmektedir.

Ek ödemeler, (1) fiyatına bakılmaksızın her hizmet için sabit bir ön ödeme, (2) sabit bir oran ödemesi şeklinde olan oransal ek ödeme, (3) fiyatın sabit bir tutarın üstünde kalan miktarını ödeme şeklindeki tavan ek ödemesi gibi farklı biçimlerde uygulanabilmektedir.

Ülkemizdeki katılım payı uygulaması, bilindiği gibi, sabit bir ödeme ve sabit bir oran ödemesi şeklindedir. SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı” başlıklı maddesinde, sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarları; birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde 2 TL, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında 8 TL, özel sağlık kurumlarında 15 TL olarak belirlenmiştir. İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları ve özel sağlık kurumlarında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payının 3 TL tutarındaki kısmı ile birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerine ilişkin 2 TL tutarındaki katılım payı, kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile eczanelere müracaat aşamasında tahsil edilmektedir. Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için ise, ilaç bedelinin, kurumdan gelir ve aylık alanlar için %10’u, diğer kişiler için %20’si oranında katılım payı alınmaktadır.

GSS kapsamındaki vatandaşların hastanelere ödedikleri muayene katılım payı tutarları 2009 yılında 466 Milyon TL, 2010 yılında ise 1 milyar 377 Milyon TL olmuştur. Vatandaşların eczanelere ödedikleri ilaç katılım payı tutarı ise 2009 yılında 441 milyon TL, 2010 yılında ise 353 milyon TL’dir. Bu veriler, vatandaşlar tarafından 2010 yılında muayene ücretlerine ödenen muayene katılım paylarının 2009 yılına göre yaklaşık 3 kat arttığını; 2010 yılında vatandaşın cebinden muayene ve ilaç katılım payı olarak çıkan paranın 1 milyar 730 milyon TL’yi bulduğunu gösteriyor.

Sonuç olarak

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin finansmanındaki gelişmeler, GSS primlerinlerini ödeme zorunluluğunun başlamasıyla, prim borçları nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayacak olan kişi oranının giderek artacağını gösteriyor. GSS kapsamındaki vatandaşlar ise, temel teminat paketlerindeki olası daralmalar sonucunda, GSS primlerinin yanında, cepten ödeme yapma ya da tamamlayıcı sağlık sigortasına geçerek yeni bir prim ödeme seçeneğiyle karşı karşıya kalacaklardır. Tüm bu gelişmelere, muayene ve ilaç katılım paylarını da eklediğimizde, ülkemizde sağlık harcamalarının finansmanında kamunun payı düşerken, özel sigorta sistemleri ve cepten ödemelere biçilen rolün ve ayrılan payın büyüdüğüne, sağlık harcamalarının ise giderek arttığına tanık olacağız.