Söyleşiler Makaleler Videolar İletişim Basından

Tıp Fakülteleri ve Üniversite Hastanelerinin Geleceği

Prof. Dr. M. Raşit TÜKEL
15 Nisan 2011 - Hekimedya.Org 


Tam Gün Yasası ve Tıp Fakültelerini Bekleyen Gelecek

30.01.2011 tarihinden itibaren yürürlüğe giren Tam Gün Yasası ve 18.02.2011 tarihinde YÖK tarafından çıkartılan “Yüksek Öğretim Kurumlarında Döner Sermaye Ek Ödeme Yönetmeliği” ile tıp fakültelerinde, “performans” diye bilinen, daha fazla işlem yapılarak döner sermaye gelirlerinin artırılması esasına dayanan bir “ek ödeme” sistemine geçilmiştir. Söz konusu performansa dayalı ödeme sisteminde, öğretim üyeleri yaptıkları işlemlerin karşılığında puan toplamakta ve bu puanlar o dönem alacakları ücreti belirlemektedir. Ancak, bu ücret emekliliğe yansımadığı ve sağlık kurumunun gelirine koşut olarak her an değişebildiği için, bir güvence taşımamaktadır. “Ek Ödeme Yönetmeliği”nde, ödemelerde gelir gider dengesi gözetilerek döner sermaye kaynakları uygun olduğu takdirde ek ödemenin yapılacağı hükmünün yer alması; sonuçta kaynaklar yeterli değilse ek ödemenin yapılmayacak olması, üniversite çalışanlarını nasıl bir geleceğin beklediğini ortaya koyuyor.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde uzun süredir uygulanmakta olan performans sisteminin, hizmet sunumunda niteliğin kaybına neden olduğu, eğitimi ihmal ettiği, hekimlerin motivasyonlarını, mesleki saygı ve doyum duygularını olumsuz etkilediği, hastaların muayene süresinde azalmaya, tedavi maliyetlerinde artmaya yol açtığı bilinmektedir.

Tam Gün Yasasında, tıp fakültelerindeki öğretim üyelerinin öncelikli görevinin eğitim ve araştırma olduğu, hizmetin ise eğitimle iç içe verildiğinin dikkate alınmadığını görüyoruz. Bu yasa öğretim üyelerini eğitim ve araştırmadan uzaklaştıracak, daha çok sağlık hizmeti sunmaya yöneltecektir. Daha çok kazanma üzerine kurulan ve daha çok kazanmanın yolunun da daha çok işlem yapmaktan, daha çok hasta bakmaktan geçtiği bir sistemde, maddi karşılığı olmayan ya da maddi karşılığı hizmete oranla düşük olan araştırma, eğitim gibi faaliyetlere ayrılan zamanın giderek azalması beklenir. Tıp fakültelerinde eğitim ve araştırmaya verilen ağırlığın, hasta bakımına kayması, tıp fakültelerinin hızla akademik niteliklerini yitirmeleri anlamına gelmektedir. Bu da, tıp fakültelerinin en yüksek düzeyde tıp eğitimi verme ve yeni bilgiye araştırmalar yoluyla ulaşma görevinden uzaklaşmalarını getirecektir.

Tam Gün Yasası ile birlikte öğretim üyelerinin gelirleri düşecek; öğretim üyeleri asgari yaşam koşullarını oluşturabilmek için, uzun saatler çalışmak zorunda bırakılacakları bir çalışma ortamı içine gireceklerdir. Artan finansal baskılar nedeniyle, öğretim üyelerinin, eğitim, araştırma, nitelikli sağlık hizmeti sunumu gibi iyi hekimlik değerlerinden ödün vererek, klinik olarak üretken olmak konusunda ağır bir baskı altına girmeleri ve giderek klinisyen özelliğinde öğretim üyelerine dönüşmeleri kaçınılmaz olacaktır.

Öte yandan, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile Sağlık Bakanlığı arasında 15.01.2009 tarihinde “Götürü Bedel Üzerinden Hizmet Alım Sözleşmesi” imzalanmıştır. Söz konusu sözleşme, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hizmet sunucuya bir sonraki yılda gerçekleştireceği bütün faaliyetleri karşılayacak tek bir miktarın ödendiği “global bütçeleme” uygulamasına geçilmesi anlamına gelmektedir. Yakın bir zamanda üniversite hastanelerinde de global bütçelemeye geçileceği biliniyor. Global bütçelemenin uygulandığı koşullarda, sağlık kuruluşları ve hekimlerin, daha çok sağlık hizmeti verip karşılığında daha çok döner sermaye geliri elde etmeleri söz konusu değildir. Sonuçta, performans sistemi, üniversite hastanelerinde, daha az çalışandan alınıp daha çok çalışana verilen, hekimlerin ancak birbirlerinin gelirine ortak olabildikleri bir çalışma ortamı yaratacaktır. Tıp Fakülteleri ile ilgili gelişmelere eğitim alanlar açısından baktığımızda, önümüzdeki süreçte tıp öğrencilerinin aktif katılımcılar olmak yerine, pasif gözlemciler olacaklarını öngörebiliriz. Yaşanan gelişmeler, tıp eğitimcilerinin, yaparak öğrenme yöntemlerinden, dersler ve ders kitapları yoluyla didaktik öğretme yöntemlerine geçmelerine neden olacak; bunun sonucunda da bilgiye nasıl ulaşacağını ve onu nasıl değerlendireceğini bilen problem çözücü ve eleştirel yaklaşan hekimlerin yetiştirilemediğini göreceğiz.

Ülkemizde sağlık hizmeti tıp fakültelerinden yetişen hekimlerle verileceğine göre, bu gelişmelerden en fazla etkilenenin hastalarımız olacağını söyleyebiliriz. Değişen akademik ortamın, tıp fakültelerinden mezun olan hekimlerin mesleki yeterlilikleri üzerine olumsuz bir etki oluşturmaması düşünülemez. Bu sistemde hastaların nitelikli sağlık hizmetine erişmeleri zorlaşacaktır. Tedavisi güç, zaman ayrılması gereken bir hastalığı olduğunda, hastalarımızın tedavilerini üstlenecek hekim bulmaları kolay olmayacaktır. Daha çok hasta bakarak daha çok kazanma söz konusu olduğunda, önemli olan hastanın size ne kadar para kazandırdığı olacak, akademik ve bilimsel ilgi, mesleki uygulamanın niteliği geri planda kalacaktır. Ayrıca, hastalara ayrılan zamanda azalma, gerekli olmayan işlem sayısında artışlar görülebilecektir.

Uygulanmakta olan sağlık politikalarının etkileri öğretim üyeleri ve araştırma görevlileriyle sınırlı değildir, elbet. Ülkemizde bir yandan eğitim alt yapısı açısından ihtiyaçlar belirlenmeden çok sayıda tıp fakültesi açılırken, diğer yandan tıp fakültesi öğrenci kontenjanları eğitim altyapısını zorlayacak şekilde artırılmaktadır. Bu iki gelişmeyle hedeflenen, hekim sayısının artırılmasıdır. Bu süreçte hekimleri, hekim emeğinin sağlık sektöründe ucuz iş gücüne dönüştüğü, işsiz kalma tehditi altında, daha fazla çalışılıp daha az kazanılan bir çalışma düzeni, özlük haklarınının elinden alınması gibi gelişmeler beklemektedir.

Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz

Üniversite hastaneleri finansal bir kriz içindedir. Bu krizin üniversite hastanelerinin iyi yönetilmemesinden kaynaklandığını söylemek mümkün değildir. Üniversite hastanelerinin krize nasıl sürüklendiğini birkaç maddede açıklamaya çalışırsak, şunları belirtebiliriz:

SGK’nın tedavi harcamalarının hastane türlerine göre dağılımına bakıldığında, 2002 yılında üniversite hastaneleri için %21.9 olan oran, 2009 yılında %18.7’ye gerilemiştir. Tıp fakültelerinin sayısı ise, 2002’de 50 iken 2009 yılında 70’e yaklaşmıştır. Şu anda ise, 74 tıp fakültesi bulunmaktadır. Ülkemizde tıp fakültelerinin sayısı hızla artarken, üniversite hastanelerinin sağlık harcamalarından aldıkları payın giderek azaldığını görüyoruz Üniversite hastanelerinin toplam sağlık harcamalarının %85’i döner sermaye kaynaklarından gerçekleşmektedir. Genel bütçeden alınan payın önümüzdeki dönemde daha da azalması beklenmektedir. Diğer bir ifadeyle, üniversite hastaneleri döner sermaye gelirlerine mahkum edilmişlerdir. Oysa ki, eğitim ve araştırmaya öncelik veren üniversite hastanelerinin genel bütçeden desteklenmesi gerekmektedir.

En zor olgulara, en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastanelerine, SGK’dan, sağlık hizmeti üretme maliyetlerinin çok altındaki değerlerde geri ödeme yapılması, üniversite hastanelerinin faturalarına sık olarak kesinti uygulanması sonucu oluşan döner sermayelerdeki finansal kriz, üniversite hastanelerinin geleceğini tehdit etmektedir.

Üniversite hastanelerinin kamu alacakları yasal düzenlemelerle ödenmeyebilmektedir. 2007 yılında çıkartılan 5588 sayılı Yasa ve 5502 sayılı Yasanın geçici 3. maddesine dayanılarak, SGK’nın devlet hastanelerine ve üniversite hastanelerine 2006 yılına kadar olan borçlarının mahsuplaşma, alacaktan vazgeçme ve terkin yoluyla silinmesi yoluna gidilmiştir. 2008 yılında Bakanlar Kurulu kararı çerçevesinde yapılan düzenlemeyle, 31.10.2007 tarihine kadar bedeli ödenmemiş faturaların bedelsiz kamu hizmeti tanımına sokularak silinmesi sağlanmıştır.

Üniversite Hastanelerine Mali Yardım

01.08.2010 tarihinde çıkartılan bir yasanın geçici maddesi, Maliye Bakanlığı tarafından, üniversite rektörlüğünün talebi üzerine, oluşturulacak kurulca belirlenmiş ölçütler çerçevesinde, “mali durumunun zayıf olduğu kararlaştırılanlara, belirlenecek tedbirleri uygulamayı kabul etmeleri ve fiilen uygulamaları şartıyla”, üniversite hastanelerinin döner sermayelerine yardım yapılabileceği hükmünü içermektedir. Ardından da, Bakanlar Kurulu, 2010 yılı Kasım ayında, söz konusu yasa gereğince, 22 üniversite hastanesinin döner sermaye bütçelerine yardım yapılması kararı almıştır. Yardım ölçütü ise, borç/gelir oranının %20’nin üzerinde olması olarak belirlenmiştir. Bu, ülkemizdeki üniversite hastanelerinin yaklaşık üçte birinin ciddi bir yardım ihtiyacı içinde olduğu anlamına gelmektedir. Söz konusu yardımlar, Maliye Bakanlığı ile üniversiteler arasında yapılan protokollerle, Maliye Bakanlığının yedek ödeneğinden üniversite bütçelerine yapılmıştır.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin Sağlık Bakanlığı’na Bağlanması

Bütün dikkatler yukarıda sözü edilen yasa üzerinden üniversite hastanelerinin maliyesinin “üniversite dışından” yönetilmesi uygulamalarına çevrilmişken, yeni ve önemli bir gelişmeye daha tanık olduk. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Marmara Üniversitesi ile Sağlık Bakanlığı arasında yapılan bir protokolle, Pendik’te bulunan 450 yataklı Eğitim ve Araştırma Hastanesine taşındı. Hastanenin ismi oldukca çarpıcı ve süreci, fazla söze gerek bırakmadan açıklar nitelikte: Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Sağlık Bakanlığı ile Marmara Üniversitesi arasında yapılan 28.08.2010 tarihli protokolün, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 9. maddesine dayandırıldığı görülüyor. Yasaya eklenme tarihi 21.01.2010 olan bu madde, Tam Gün Yasasının 11. Maddesi, aynı zamanda da. Bu madde, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelerin ilgili birimlerinin Bakanlık ve üniversitelerce karşılıklı olarak işbirliği çerçevesinde birlikte kullanılabileceğine ilişkin bir hüküm içeriyor. Yapılan protokole göre, hastanenin işletilmesi “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği” gereği Bakanlıkça düzenlenecek; sağlık hizmet sunumu Bakanlığın tabi olduğu ilgili mevzuat çercevesinde yürütülecektir. Protokolde dikkati çeken bir nokta da, bu hastanelerin başhekimlerinin yukarıda belirtilen yönetmelikte tanımlanmış geniş yetkilere sahip olmalarıdır. Dekanlık ise, protokole göre, eğitimden sorumlu konumda olup başhekimlik ile eşgüdüm içinde çalışacaktır. Hastanede sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanı ise, 209 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun” ile ilgili yönetmelikler kapsamında yürütülecektir.

Ancak, bu noktada bir sorun olduğu dikkati çekiyor. Protokolün, dayandırıldığı 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Yasasının Ek 9. Maddesi ya da diğer bir ifadeyle Tam Gün Yasasının 11. Maddesi, açık olarak, Sağlık Bakanlığı ve Üniversitelerin kurumları birlikte kullanmalarına ilişkin usul ve esasların, Maliye Bakanlığı ve YÖK’ün görüşü alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirleneceğini ifade ediyor. Oysa ki, Marmara Üniversitesi ile Sağlık Bakanlığı arasında, yönetmeliğin çıkartılması beklenmeden protokol yapılmıştır.

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyelerinin görevlendirmeleri ise, 2547 Sayılı Yasanın 38. Maddesine göre yapılmıştır. Üniversite öğretim elemanlarının diğer kamu kurum ve kuruluşlarda geçici olarak görevlendirilmelerini tanımlayan yasanın bu maddesi, görevlendirilecek olanın muvafakatının alınmasını şart koşuyor. Bu örnekte ise, öğretim üyeleri, resmi bir yazıyla, aksi takdirde döner sermaye ek ödemesi alamayacakları belirtilerek, 2547 sayılı Yasanın 38. maddesine göre görevlendirilme talebinde bulunmaya zorlanmışlardır. Ayrıca, hukuksal değerlendirmelere göre, 38. maddenin, burada yapıldığı gibi, bir tıp fakültesinin tüm öğretim üyelerini Sağlık Bakanlığı’nın yönetimi altına sokacak görevlendirilmeler için yasal bir dayanak olarak alınması oldukça tartışmalıdır.

Üniversite Hastanesi ile Devlet Hastanesinin Ortak İşletilmesinin Diğer Örnekleri

Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurumları ile üniversite hastanelerinin birlikte kullanılmasının tek örneği, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi değildir. 02.02.2008 tarihinde, Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin temelleri, imzalanan protokol ile Kale Devlet Hastanesi'nde atılmıştır. 05.06.2009 tarihinde, Sağlık Bakanlığı ile Sakarya Üniversitesi arasında eğitim ve uygulama amaçlı işbirliği protokolü imzalanmıştır. 15.07.2010 tarihinde, inşaatına devam edilen 300 yataklı Kırşehir Devlet Hastanesi'nin, Sağlık Bakanlığı ve Ahi Evran Üniversitesi tarafından ortaklaşa kullanılması için protokol yapılmıştır. Daha yakın bir tarihte, 16.09.2010’da, Sağlık Bakanlığı ile Erzincan Üniversitesi arasında teknik ekipman ve personel ihtiyacının Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanacağı, hastanenin eğitim ve araştırma hizmetlerinin ise Tıp Fakültesi tarafından oluşturulacak kadrolarla yürütüleceği bir işbirliği protokolü imzalanmıştır. Örnekler çoğaltılabilir. Aslında, son dönemde Rize, Aksaray, Ordu illerinde olduğu gibi, yeni açılan tıp fakültelerinin tümü için benzer protokollerinin yapıldığı görülmektedir.

Üniversitesi hastanelerinin, yeni açılanlardan başlanarak, yönetsel olarak Sağlık Bakanlığı’na bağlanıyor olması, tıp fakülteleri ile üniversite hastaneleri arasındaki bir ayrışmaya işaret ediyor. Bu gelişmeler, tıp fakültelerinin yüksek okul statüsüne ineceğine ilişkin öngörüleri doğrular niteliktedir. Üniversite hastanelerinin geleceğini belirleyecek en önemli gelişme ise, Sağlık Bakanlığı tarafından 18.02.2011 tarihinde, Tam Gün Yasasının 11. Maddesine göre, “Birlikte Kullanım ve İşbirliği Yönetmeliği” olarak da bilinen, “Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Tesisleri ve Üniversitelere Ait İlgili Birimlerin Birlikte Kullanımı ve İşbirliği Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”in çıkartılması olmuştur

Üniversite Hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na Bağlanmasının Yasal Düzenlemesi: İşbirliği Yönetmeliği

“Birlikte Kullanım ve İşbirliği Yönetmeliği”nde, toplam nüfusu 850.000’e kadar olan illerde eğitim ve araştırma hizmetlerinin, Bakanlık eğitim ve araştırma hastanesi veya üniversite hastanesinden yalnızca birisi tarafından verilebileceği; bu illerde Bakanlık ve üniversite tıp lisans eğitimi ve/veya tıpta uzmanlık eğitimi için ortak kullanım ve işbirliğine gideceği hükmü yer almaktadır. Yönetmeliğe göre, nüfusu 850 binin üzerinde olan yerlerdeki tıp fakülteleri ile eğitim ve araştırma hastaneleri ise, şimdilik mevcut halleriyle faaliyetlerine devam edecekler; “isterlerse” bir protokolle işbirliği yapabileceklerdir. Ankara’da Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Hastanesi arasında yakınlarda yapılan protokol, bu tür bir işbirliğinin 850 binin üstündeki illerde de yapılmaya başlandığının bir örneğidir.

Yönetmelikle ilgili olarak şu konulara dikkat çekmek gerekiyor: Tıp fakültelerinde eğitim hizmetlerinden dekan, sağlık hizmetlerinden ise başhekim sorumlu olacak, her anabilim dalında Sağlık Bakanlığı’nın atadığı sağlık hizmeti sorumlusu bulunacaktır. Birlikte kullanıma geçilen sağlık kurumları, Bakanlığın tâbi olduğu mevzuat uyarınca işletilecek ve kurum, Bakanlıkça atanan başhekim tarafından yönetilecektir. Sağlık Bakanlığı’nın atayacağı başhekim, hizmet sunumu ile ilgili konularda üniversite öğretim üyeleri dahil tüm fakülte personelinin amiri olacaktır. Üniversite sağlık birimlerinin SGK’dan alacakları payın Sağlık Bakanlığı için belirlenen Götürü Hizmet Bedeline eklenecek olması nedeniyle, sağlık hizmet bedeline ilişkin üniversite payı Sağlık Bakanlığı’na geçecektir. Öğretim üyelerine performansa dayalı ek ödemeler, YÖK’ün hazırladığı performans yönetmeliğine göre değil, Sağlık Bakanlığı tarafından 209 sayılı Kanun uyarınca çıkarılan yönetmeliğe göre yapılacak, diğer bir ifadeyle, ek ödemeler tamamen Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenecektir.

Açık olarak ifade etmek gerekirse, Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelerin ilgili birimleri arasında, işbirliği ve olanakların birlikte kullanımına yönelik bir düzenleme getirme iddiasındaki bu yönetmelikle, özerk bir yapılanmadaki üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanarak ortadan kaldırılmasının yasal koşulları oluşturulmaktadır.

Sonuç

Tüm bu gelişmelerden çıkarılacak en önemli sonuçlardan biri, önümüzdeki dönemde tıp fakültelerinin yüksek okul konumuna doğru gerileyeceği ve tıp fakülteleri ile üniversite hastaneleri arasındaki ayrışmanın, tıp ve uzmanlık eğitimi, araştırma ve nitelikli sağlık hizmet sunumu açısından ağır ve telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğuracağıdır. Finansal kriz içindeki üniversite hastanelerinin mali yardımlar aracılığıyla Maliye Bakanlığı’nın denetimi altına girmesi, sürecin ilk aşaması olarak görünmektedir. Mali yardım alarak ayakta durabilen ve finansal olarak Maliye Bakanlığı’nın denetimi altında olan üniversite hastanelerinin, Tam Gün Yasasının uygulanmasıyla yeni gelir kayıplarına uğramaları ve mevcut rekabet ortamında mali yardım protokolündeki koşulları yerine getirememeleri düşük bir olasılık değildir. Sağlık Bakanlığı tarafından bir süre önce çıkartılan “Birlikte Kullanım ve İşbirliği Yönetmeliği”, üniversite hastanelerinin küçük ölçekli olanlarının Sağlık Bakanlığı’na bağlanmasını zorunluluk haline getirmiştir. Kendi başına ayakta kalabilmenin koşullarının giderek ortadan kaldırıldığı günümüzde, üniversite hastanelerinin büyük ölçekli olanlarını bekleyen geleceğin de farklı olmadığı açık olarak görülmektedir. Yeni düzenin sağlık çalışanlarına sunduğu ise, güvencesiz çalışma koşullarında, asgari yaşam koşullarını oluşturabilmek için uzun saatler çalışmak zorunda bırakılmak olacaktır.